Клініка психічних розладів і залежностей в умовах коморбідності

Факти про біполярних розладах

Що таке супутнє психічний розлад?

У багатьох людей, які страждають яким-небудь біполярним захворюванням, спостерігаються т.зв. коморбідних розлади, тобто хвороби, що супруводжують. Найчастіші коморбідні захворювання:

  • Зловживання наркотиками і алкоголем: Зловживання алкоголем (до 60%) або наркотиками (до 50%) часто супроводжують біполярні розлади. Це означає, що від 50 до 60 відсотків хворих протягом життя принаймні один раз страждають супутнім синдромом залежності. Синдром залежності погано впливає на перебіг захворювання, збільшується частота епізодів, частішають випадки госпіталізації.
  • Тривожні розлади: Тривожні розлади відносять до психічних захворювань, при яких картину психічних розладів визначає величезне почуття страху. Ризик хоча б один раз в житті захворіти який-небудь формою страху, становить у біполярних хворих від 70 до 90 відсотків, причому від 20 до 40 відсотків страждає т.зв. панічним розладом, варіантом тривожного розладу з частими панічними атаками. Як і при будь-якої залежності, в даному випадку важливим правилом є наступне: Якщо послідовно не лікувати коморбідні захворювання, вони погіршують перебіг і прогноз біполярного захворювання.
  • Обсесивно фобічні розлади: Обсесивно фобічні розлади відносять до розряду психічних захворювань, при яких картину психічних розладів визначає обсесивне мислення і поведінку. Приблизно кожен п’ятий, що страждає біполярним захворюванням (20%), страждає до того ж якимось обсесивно фобічні розладом.
  • Розлади особистості: Розлади особистості — психічні захворювання, причини яких різні і криються в порушенні особистісного розвитку хворого. Як наслідок виникають особистості, які в силу своєї яскравої вираженої природи стають болючими, один із прикладів — прикордонне розлад особистості. Близько 50 відсотків біполярних хворих це прикордонні особистості.

Всі вищеназвані супутні захворювання необхідно лікувати в будь-якому випадку. Це можливо за допомогою проведення спеціальної психотерапії, різних групових програм або при правильному дозуванні ліків. Якщо Ви помітили у себе які-небудь зміни, як то: виникають почуття сорому, страху, незалежно від гостроти фази захворювання необхідно проконсультуватися з лікарем. Він зможе правильно оцінити ситуацію і призначить лікування. Беручи до уваги тяжкість наслідків від зловживання або залежності від наркотиків, розглянемо це питання в окремому розділі.

Клініка психічних розладів і залежностей в умовах коморбідності

Понад 1000 повнотекстових наукових публікацій

СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ЛІКУВАННЯ коморбидность афективних розладів ПРИ СИНДРОМІ АЛКОГОЛЬНОЇ ЗАЛЕЖНО

Бараненко А. В. Сучасні погляди на лікування коморбідних афективних розладів при синдромі алкогольної залежності [Електронний ресурс] // Новини української психіатрії. — Харків, 2001. — Режим доступу: http://www.psychiatry.ua/articles/paper013.htm.

Погляди на лікування алкогольної залежності, так само як і будь-якого іншого захворювання, постійно змінюються з плином часу. Зараз існує думка, що крім «стрижневих» розладів — синдрому відміни і власне явищ залежності, «мішенню» для терапії повинні служити супутні, або, інакше кажучи, коморбідні афективні розлади; при цьому під коморбідних мається на увазі «будь-яка чудова додаткова клінічна сутність, яка існує або може проявлятися протягом іншого досліджуваного захворювання [1].

Питання взаємозв’язку між залежністю від психоактивних речовин, зокрема, від алкоголю, і афективними розладами розглядається досить давно [2, 3, 4]. Ця взаємопов’язаність вважається складною [5, 6], тим більше якщо враховувати, що, по деяким думкам [7], в структурі патологічного потягу до алкоголю присутній симптоматика депресивного кола і думки, висловлені з цього приводу, досить суперечливі. Майже три десятиліття тому [8] було висловлено припущення, що при синдромі відміни «найбільші зміни спостерігаються в емоційній сфері і виражаються чітким депресивним синдромом: пригнічений настрій, тривога, безсоння, нерідко суїцидальні думки … Таким чином, найбільш постійним, вираженим і визначає клінічну картину абстиненції (синдрому відміни) синдромом є депресія ». Також стверджують, що для синдрому відміни характерною є тривога [6]. Інші говорять про «високої коморбідності алкоголізму і депресивних розладів» [2] або про так званому «подвійному діагнозі» [3], при цьому в різних джерелах наводяться подібні дані про частоті афективних розладів при алкогольній залежності (або навпаки): 32,5 %, 30,5%, 28,1%, 37% [2, 3]. В інших дослідженнях наводяться такі дані: частота коморбідних алкогольної залежності афективних розладів, субсіндромальних особистісних особливостей і поєднання цих діагнозів відповідно 8,2%, 17,5%, і 9,5% [9].

Причину цього явища бачать в тому, що алкоголь і його деривати впливають на мозкові механізми, відповідальні за вироблення і регуляцію емоцій. З точки зору нейрофізіології [6], залежність формується за рахунок дії психоактивної речовини на структури мозку, що називаються «системою подкрепеленія», викликаючи емоційно-позитивні реакції; морфологічним субстратом формування потягу до алкоголю [10] є структури лімбічної системи, відповідальні за формування позитивних і негативних емоцій. Існують навіть терміни, такі як «алкогольна депресія» і «алкогольна дисфория» [11], які свідчать про виражений емоціотропном дії алкоголю. З іншого боку, афективні розлади вважаються чинником ризику для формування алкогольної залежності. Існують дані, що у жінок з депресивним розладом в анамнезі показник вихідного ризику зловживання алкоголем в 2,6 рази вище, ніж у не мають згадки про депресію в анамнезі [12]. Поряд з цим висловлюється думка [3], що вживання психоактивних речовин і психічні порушення можуть зустрічатися у одного і того ж людини, але не бути пов’язаними один з одним; з іншого боку [6, 11], тривале вживання алкоголю само по собі може викликати депресію, а синдром відміни при залежності — тривогу. Згідно [4], тривала депресія при зловживанні алкоголем може бути обумовлена ​​наступними причинами:

  • супутньої істинної монополярной депресією;
  • алкогольним ураженням мозку;
  • психологічними і соціальними наслідками пияцтва.

Виходячи з вищевикладених даних, можна припустити, що афективні розлади і алкогольна залежність, взаємодіючи між собою, створюють (умовно назвемо це так) «ефект резонансу». Афективні розлади або дисбаланс катехоламінів або ендогенних опіоїдів [13] (що можна розцінювати як схильність до афективних розладів) є чинником, що провокує вживання алкоголю «з цілями самолікування» [5, 6], при цьому, за деякими даними, алкоголь викликає суб’єктивне поліпшення стану [13], а також впливають на процес формування алкогольної залежності, навіть якщо супутня психічна патологія — не причина і не наслідок зловживання психоактивних речовиною [3]. Вживання спиртного ускладнює перебіг будь-якої депресії [6]. У зв’язку з цим заслуговує на увагу факт, що «при діагнозі алкогольної залежності ризик самогубства (7%) вище, ніж аналогічний показник для афективних розладів (6%) і шизофренії» [2]. Можливо, що алкоголізація і сама по собі викликає або провокує розлади емоційної сфери, зокрема, рекуррентную тривогу [6]; також згадується «депресивний варіант вторинної наркотичної психопатизации особистості» [1]. Таким чином, створюється «порочне коло»: депресія викликає зловживання алкоголем і можливе формування залежності, а залежність і синдром відміни «несуть в собі» риси афективної патології.

Існує ще одна точка зору на формування афективних розладів при алкогольній залежності: емоційна патологія є проявом епілептичної активності. В літературі [6] описаний «кіндлінга-феномен» (від англ. Kindling — загоряння): часта стимуляція психоактивними речовинами емоціогенних зон гіпоталамуса призводить до формування епілептичного вогнища. У дослідах на тваринах [10] було показано, що при формуванні залежності і синдрому відміни виникає епілептичний вогнище з фокусом в гіпоталамусі.

Поруч авторів сформульовані загальні принципи лікування синдрому залежності з урахуванням можливої ​​наявності коморбідних психічних розладів. Так, наприклад [2], фармакологічні препарати повинні застосовуватися в наступних напрямках:

  • зміна фармакологічного ефекту алкоголю;
  • зняття проявів абстиненції;
  • усунення потягу до алкоголю (т. н. антикревинговое дію);
  • лікування супутніх (невизванних алкоголем) психічних розладів.

Є думка [3], що в разі наявності коморбідних захворювання для успішного лікування необхідно розмежування «первинного» і «вторинного» розладів, хоча «лікування первинного захворювання не обов’язково є лікуванням вторинного». У разі, коли залежність поступово формується на тлі затяжного депресивного або субдепрессівного стану [13], з огляду на симптоматичний характер зловживання алкоголем, доцільно перш за все купірувати аффективную фазу. Цікавим є точка зору [1], згідно з якою у випадках стійкої синдромальной коморбидности редукція однієї зі складових синдрому веде за собою зворотний розвиток інших його складових.

Особлива увага повинна приділятися соматичному стану пацієнта [6], з огляду на часте алкогольне ураження внутрішніх органів. Препарати з кардіо- та гепатотоксическим дією можуть значно погіршити загальний стан хворого, так, наприклад, трициклічні антидепресанти [6] можуть погіршити перебіг алкогольної міокардіодистрофії.

З урахуванням цих особливостей застосування деяких тімотропних препаратів в наркологічній практиці обмежена. Загалом же для лікування супутніх афективних розладів застосовуються такі класи псіхофармпрепаратов: антидепресанти, транквілізатори, препарати літію, в меншій мірі — нейролептики.

Амітриптилін [7] надає тимоаналептическое і седативну дію; особливо ефективний при тривожно-депресивних станах, пригнічує потяг до алкоголю.

Серед застосовуваних в наркологічній практиці антидепресантів особлива увага приділяється селективним блокаторів зворотного захоплення серотоніну (скорочено СИОЗС). Як було виявлено в ряді досліджень [2], ці препарати безпосередньо зменшують потяг до алкоголю і рівень його споживання. Вважається, що серотонинергические антидепресанти за допомогою впливу на серотонінові ланка нормалізують обмін катехоламінів в мозку [14]. З іншого боку [6], повільний розвиток терапевтичного ефекту обмежує застосування цих препаратів при синдромі відміни. У літературі розглядаються ефекти окремих антидепресантів з класу СІЗЗС.

Циталопрам [2] є найбільш селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну з відомих антидепресантів; він робить украй незначний вплив на норадренергічну і дофамінергічних системи; не взаємодіє з алкоголем. Припинення прийому циталопраму не супроводжується розвитком проявів синдрому відміни. Також циталопрам розглядається як перспективний засіб для лікування коморбідних алкогольної залежності тривоги та панічних розладів. Вважається, що циталопрам може застосовуватися не тільки для лікування коморбідних депресивних розладів, але і як антикревинговое засіб, безпосередньо впливає на потяг до алкоголю.

Флувоксамін [14] при впливі на афективні розлади при залежності має слабку гіпнотичним, анксиолитическим і вегетостабілізірующім [7] дією.

Коаксил і гептрал [14] володіють незначним впливом на патологічний потяг до алкоголю; також вважається [6], що коаксил ефективний при алкогольної депресії і тривозі. При цьому гептрал [6] надає помірний гепатотропний ефект, що важливо для хворих на алкоголізм. Останній препарат в зв’язку з властивим йому антіастеніческіх ефектом може призначатися в «постпсихотичні період синдрому відміни» [6].

Золофт (сертралін) [1] ефективний при корекції розладів астено-депресивного та тривожно-депресивного характеру як в структурі синдрому відміни, так і при «постабстінентних» розладах. Вказується на здатність препарату купірувати диссомнические розлади.

Флюанксол [2] в малих дозах має виразним антидепресивну, протівотревожним і активує дію, редукує психосоматичні синдроми. За вираженості анксиолитического дії флюанксол прирівнюється до диазепамом. Таким чином, флюанксол може застосовуватися для лікування неглибоких коморбідних станів (в тому числі і з наявністю апатії і / або тривоги) у хворих на алкоголізм.

Тразодон [15] при синдромі відміни зменшує прояви страху і депресії, а також викликає значне ослаблення тремору.

Лерівон (миансерин) [14] має виражену Купірує дію на патологічний потяг до алкоголю, має високий анксиолитическим і седативний ефект, нормалізує сон, усуває або знижує соматовегетативних прояви. При цьому не спостерігалося випадків звикання до препарату і побічних ефектів.

Міртазапін (ремерон) — препарат з нового класу норадренергических специфічних серотонінергічних антидепресантів (Насс) показаний [6] для лікування синдрому відміни. Цей препарат має тимоаналептический ефект з седативним компонентом; його дія характеризується як сильне, швидке і тривале [6]. Відзначається безпеку препарату [7].

Літій [10, 16] можливо ефективний для збереження утримання у зловживають алкоголем або мають залежність від нього; також [4] препарати літію можуть пригнічувати алкогольну ейфорію. Найбільш ефективне лікування літієм [15] при наявності у хворих дистимии.

Анксиолитики бензодіазепінового ряду, за деякими даними, є препаратами вибору при лікуванні синдрому відміни [4], а також при наявності виражених тривоги, страху, безсоння [7]. При синдромі відміни з тривогою і занепокоєнням вважається за доцільне призначення транксен [6]; з огляду на високу частоту поєднання при синдромі відміни тривоги і депресії, можливо призначення альпразолама [6].

З нейролептических препаратів в літературі згадуються терален (метілпромазін), який [6] показаний при синдромі відміни з тривожно-депресивною симптоматикою і безсонням, і неулептил [7], який показаний при наявності психопатоподібних розладів.

Гіпотеза про існування kindling-феномена породила новий підхід в терапії як алкогольної залежності взагалі, так і коморбідних афективних розладів — застосування в наркологічній практиці антиконвульсантів.

Карбамазепін [6] особливо ефективний при лікуванні синдрому залежності з вираженими афективними розладами, які є фасадом патологічного потягу до алкоголю.

Конвулекс (вальпроат натрію) [6] показаний при тривозі, треморе, афективних розладах, що вказує на здатність цих препаратів придушувати kindling-феномен. Також антиконвульсанти [6] показані для протирецидивного лікування станів залежності, враховуючи їх здатність купірувати потяг до алкоголю [7].

Говорячи про переваги препаратів, необхідно згадати і про можливі побічні дії та ускладнення. При лікуванні препаратами з групи СИОЗС можливо специфічне ускладнення — так званий серотоніновий синдром [17]. Клініка серотонінового синдрому в даний час не має чітких визначень; вважається, що це ускладнення протікає сприятливо, однак у деяких випадках може бути небезпечним для життя. Серотоніновий синдром може розвинутися при одночасному застосуванні СІЗЗС і таких препаратів, також застосовуються в наркологічній практиці, як антидепресанти трициклічного ряду, наприклад, амітриптилін, і карбамазепіну.

Ще одне можливе ускладнення при лікуванні розладів, пов’язаних із застосуванням психоактивних речовин, особливо із застосуванням анксіолітиків бензодіазепінового ряду, — можливий розвиток адикції, толерантності та перехресної толерантності [6] до лікарського препарату. Деякі лікарські препарати [3], такі як анксиолитики, мають підвищену небезпеку неправильного вживання пацієнтами з порушеннями, викликаними споживанням наркотиків. При цьому ризик повторного виникнення залежності може бути вище у хворих з подвійним діагнозом. Більш того, вважається [4], що бензодіазепіни з коротким дією і швидким розвитком ейфоричногоефекту (наприклад, діазепам і альпразолам), можуть посилювати тягу до спиртного на різних стадіях утримання. Деякими авторами вважається, що за умов контролю ризик звикання до бензодіазепінами невеликий [16].

При лікуванні трициклічними антидепресантами слід враховувати, що ці препарати знижують поріг судомної готовності [18], особливо при передозуванні [4], що може викликати ускладнення аж до летального результату.

  1. Бохан Н. А. Психофармакотерапия афективних порушень у хворих на алкоголізм препаратом Золофт // Сибірський вісник психіатрії та наркології. — 1997. — № 4.
  2. Мухін А. А. Лікування алкоголізму: можливості застосування нових психотропних препаратів — ЦИПРАМІЛУ і флюанксол (огляд літератури) // Сучасні методи лікування депресії і психозів. Симпозіум Лундбек, 21-22 сент. 2000 г. — Київ, 2000.
  3. Наркологія / Под ред. Л. С. Фрідман, Н. Ф. Флемінг, Д. Х. Робертс, С. Є. Хайман. — М .: Біном, 1998..
  4. Психіатрія / За ред. Р. Шнайдера — М .: Практика, 1998..
  5. Гельдер М., МЕТ Д., Мейо Р. Оксфордський посібник з психіатрії: У 2 т. / Пер. з англ. — Київ: Сфера. — 1997.
  6. Сироп’ятов О. Г., Дзеружинська Н. А. Патогенез і біологічне лікування алкоголізму (посібник для лікарів). — Київ: УВМА, 2000..
  7. Іванець Н. Н., Кінкулькіна М. А. Лікування алкогольної залежності // Новини медицини і фармації. — 2001. — № 15-16.
  8. Езріелев Г. І. Нові аспекти патогенезу алкоголізму. — Л .: Медицина, 1975. — 147 с.
  9. Bourgeous J. A., Nelson J. L., Slack M. B. et al. Comorbid affective disorders and personality traits in alcohol abuse inpatients in an Air Force Medical Center // Mil. Med. — тисяча дев’ятсот дев’яносто вісім.
  10. Воробйова Т. М. та ін. Нейробиология патологічних потягів: алкоголізму, токсико і наркоманії. — Харків: Основа, 1993.
  11. Психіатрія / Пер. з англ .; Під ред. Т. Б. Дмитрієвої. — М .: Геотар; Медицина, 1998..
  12. Anita R., Dixit M. H. S., Rosa M., Crum M. D. Проспективне дослідження депресії і ризику частого вживання алкоголю у жінок // Огляд сучасної психіатрії. — 2000. — Вип. 7 (3).
  13. Шабанов П. Д. Керівництво по наркології. — СПб: Лань, 1999..
  14. Лекції по наркології / Под ред. Н. Н. Іванця — М .: Нолидж, 2000..
  15. Депресивні синдроми, хронічний алкоголізм. 14-й Венеціанський симпозіум // Журнал невропатології і психіатрії ім. С. С. Корсакова. — 1983. — Т. 83, вип. 6.
  16. Каплан Г. І., Седок Б. Дж. Клінічна психіатрія.
  17. Schlienger R. G., Shear N. H. Cеротоніновий синдром (потенційно важке дію селективних інгібіторів серотоніну) // Огляд сучасної психіатрії. — 1998. — Вип. 1.
  18. Журавльов А. Ю. Депресивні розлади: клініка, діагностика, лікування // Новини медицини і фармації. — 2001. — № 15-16.
Напишите нам
Напишите нам




Меню